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机构改革大重组 医保目录或形同虚设

发表于:2018-03-21 15:47  浏览次数:

    医药网3月19日讯 国务院机构改革方案的发布,对于所有医药人来说,绝对是关注的焦点。食药监总局撤销了,医改办没了,卫计委更名了,国家医保局成立了!
 
    笔者昨日的文章《医保局来了!主导医改大洗牌》提到,医保局将成为药企最关注的政府部门。统管“招标、医保、药价”的医保局,注定要在医改进程中发挥巨大作用,这将彻底影响所有药企。
 
    然而,大家知道吗,医保局的成立,还有一个重大的影响——医保目录或将价值缩水,最后形同虚设。
 
    ▍医保局来了,对行业影响巨大
 
    根据国务院机构改革方案,组建国家医保局的原因是:统筹推进医疗、医保、医药"三医联动"改革,更好保障病有所医。
 
    北京大学政府管理学院教授顾昕在接受笔者访问表示,“医保局的成立,终结医保管理碎片化,一定会加快“三医联动”,尤其是医保支付改革加速。”
 
    我们所说的支付方式改革,就是要从按项目付费为主的后付制改成以打包付费等预付费为主的多元支付方式并存的格局,这其中最核心的就是要实行按病种付费。
 
    早在2017年6月28日,国务院颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《指导意见》),将医保支付方式改革提到了新的高度。
 
    根据《指导意见》,改革的主要内容包括:
 
    1、实行多元复合式医保支付方式。
 
    2、重点推行按病种付费。
 
    3、开展按疾病诊断相关分组付费试点。
 
    4、完善按人头付费、按床日付费等支付方式。
 
    5、强化医保对医疗行为的监管。
 
    根据以上内容,我们可以预见,医保支付改革将给医院用药带来天翻地覆的改变。
 
    今年2月,人社部已经公布了医保按病种付费病种推荐目录,一共130个病种入选。而随着国家医保局的成立,医保支付改革将加速,未来医保按病种付费目录应也会加快扩容,更多的医药企业将受到冲击。
 
    ▍医保目录价值或缩水?
 
    此前,中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾在接受笔者访问表示,在医保支付改革下,医院给医保患者在诊疗过程中使用的药品,成为了医院的费用成本,销售药品也不再是医院的利润来源。
 
    同样,在医院开源节流保障盈余的利益驱动下,将促使医生少用药品、使用性价比高的廉价药品,降低药品费用支出则成为医院增加利益的直接动力。
 
    我们可以这么理解,在医保局主管下,以按病种付费为主的综合改革大面积推广后,未来,医保只同医院做结算,治好一个病报销多少钱,至于用什么药,医保不管,那是医院根据成本和效果来自由决定的。
 
    2017年2月23日,让业界等了8年之久的新版医保目录正式出台。从本次医保目录调整的情况来看,是通过扩大目录来给医患提供更多选择,本质上是淡化目录的行政干预性,从而把选择权交给医生和市场。
 
    此外,《指导意见》提出改革目标:
 
    1、未来将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
 
    2、各地要选择一定数量的病种实施按病种付费,国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。
 
    3、到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。
 
    笔者认为,2020年之后,当医院的绝大部分病种都采用的预付制(按病种付费),门诊绝大部分都按照人头付费之后,那么医保目录的价值可能仅仅对还没有采用预付制的少量疾病适用(也就是少量的仍然采用按项目付费的疾病),以及患者完全自费的项目。
 
    这样的结果就是,医保目录的价值将大大缩水了。
 
    《指导意见》提出医保付费机制改革目标逐步实现的过程,会是医保目录价值逐步缩水的过程,当改革目标完全落实实现之日,即医保支付方式改革覆盖了所有医疗机构及医疗服务,就是医保目录价值形同虚设之时,更是广大医药企业传统市场竞争规则被颠覆之日。
 
    因此,随着国家医保局的组建成立,广大医药企业需要开始真正的转型了,因为随着医保改革的加速,传统的市场竞争方式很快就会失灵。
 
    ▍药企仍要做好医保工作
 
    国家医保局的成立,接手药品招标采购,体现了“谁付费、谁操盘”的市场模式,因此,其也成为中国药品市场上的最大的买家。
 
    顾昕教授表示,医保局所负责的,是基本医疗的费用,这是针对医保目录内的药品。但是,医院可以自由选择使用目录外的药品,也就是自费药。而在使用自费药的过程中,患者拥有知情权,这就需要医保目录来作为界定和解释的标准。所以,进医保目录对于很多药企来说,很长一段时间内还是非常重要的。
 
    中信融托的医药研究分析人士也向笔者表示,对于按病种付费,国家是从源头进行管控费用,但是,医保品种必须在医院所有品种中占一定比例。在这种情况下,医院新增一个品种,必然就要替换掉一个品种。从这个角度来看,医保目录的价值还是必然存在的。
 
    未来,无论医保目录是否会价值缩水,最后形同虚设,在医保控费的大招下,对于药企而言,该做的工作还是得做,而跟随政策的转型工作,更加要做。



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